解困动辄超百万元的创新药支付难题 距“按疗效付费”还有多远

近日，价格超百万元的中国首款CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液，未能进入医保目录谈判环节。基本医保“保基本”的功能定位，最终让高价药止步，也同步加速了创新药企探索商业健康保险(下称“商保”)渠道的进程。

“会有最广的覆盖面，但其市场份额会随着商保的发展逐步缩小。”有健康险企负责人向第一财经记者表示，对于创新药企来说，正处于两难境地。一方面，依旧不会放弃社会医疗保险(下称“医保”)这个主要渠道，另一方面，由于商业保险的体量和业务规模还未形成，药企还不能够触及最广泛的人群。

除了国内已经获批的两款CAR-T产品，近日，科济药业控股有限公司(02171.HK)发布公告称，公司自主研发的用于治疗胃癌/胃食管结合部癌的CT041(一种针对CLDN18.2的自体CAR-T候选产品)已被欧洲药品管理局(EMA)授予优先药物(PRIME)资格。

创新药企的不断崛起，加快了创新药品在国内获批上市的速度，支付模式随之也成为连接创新药和目标患者的重要一环。那么，“按疗效付费”模式能否走通?

“疗效险”试水

从全球范围来看，强生首次提出了疗效险，主要应用在对淋巴瘤和骨髓瘤的治疗，首次连续使用该药物三个月后，若无效可以全额退款。此后罗氏制药治疗结肠癌的药物，瑞尔生物治疗骨质疏松症的产品，辉瑞的乳腺癌药物都曾采取“疗效险”模式，即让疗效好的患者付一部分钱，疗效不好的患者可以少付钱。

我国第一张疗效险出现在2017年8月，是百时美施贵宝治疗丙型肝炎的药物，保险公司为华泰保险。其中设定，一个疗程24周治疗后随访12周，未达疗效，赔付部分药费，保费为9.9元。

针对CAR-T这类高价创新疗法，商业保险渠道能给出更加多元的支付模式。目前，“京惠保”、“苏惠保”、太保旗下的“特药保”等保险产品都已将CAR-T药纳入了赔付目录。

此外，CAR-T领域的疗效险项目也已出现。例如镁信健康与药明巨诺的合作，该创新支付项目提出，药品回输后1个月内，如发生和该药品相关的细胞因子释放综合征(CRS)和神经毒性(NT)的严重不良反应，实际发生的不良反应治疗费用可申请理赔;最多可以由两名家属同时申请12期零利息、零手续费的分期购药服务;治疗一年内因疾病进展导致身故，最高可获100万元赔付。

中山大学医药经济研究所所长宣建伟告诉第一财经记者，这类合作很有特色，如果有疗效，病人予以支付，如果没有达到预期疗效，会退还部分费用，这对患者有一定的吸引力。

“一般情况下，疗效险领域，患者投保时需提供离投保时间较近的检查报告，如涉及血液指标、肿瘤大小、蛋白含量等;在承保后治疗达到一定标准后，如三个月，遵医嘱使用3盒药品等再提供一次检查报告;两次报告进行对比，就承保事项评定是否达到预期治疗水平。”圆心惠保产品精算中心总经理朱云飞同时表示，公司会选取市场中疗效卓越的主流药械及创新疗法，与各大主流保险公司和再保公司合作开发特定商保产品。

多渠道探索

与美国不同，我国以基本医疗保险为主，商业保险的发展正处于起步阶段。这也让创新药企陷于两难境地，投入巨大的研发成本研发出新药，进入医保意味着大幅降价和激烈竞争，而进入商保却无法有更广泛的人群覆盖。

也因此，在朱云飞看来，我国要建成多层次医疗保障制度体系，关键是要把更多的人纳入这个体系中。“城市定制型商业补充医疗保险”(即“惠民保”)能加速我国多层次医疗保障体系的构建。

“目前国内商保属于补充型商业保险，即支付医保保障不了的部分。惠民保的出现有其积极意义，但目前产品设计方面还有待完善，例如免赔额和支付率的问题。一般来说，国际上的商业保险支付率约为收入的75%-80%，而中国正好相反。当然，这需要一个过程。”宣建伟说。

上述健康险企负责人表示，药企也在等待和多渠道尝试。此外，商业健康险的目录也非常关键。未来有了商保目录，在供给和需求处于相对平衡的状态时，药企和险企能够公平地谈判交易，从而压低成本。因为药企的研发成本、市场的创新都会提升保险的投入成本。

2021年，相关部门启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题研究工作，该项研究主要聚焦于三大方向：一是商保目录建立的指导原则与核心价值。二是对国内外商保、医保目录实践做大量的经验梳理总结。三是通过对目录原则及经验的梳理，为下一步正式推动商保目录建立提出方向性建议。商保目录的发展，将助力药械企业实现创新准入。

国际上的商业保险，通常会最先纳入创新药，以此来吸引参保人员。多位采访对象认为，未来会有更多创新疗法会最先进入商保目录中。

“多层次医疗保障的关键点，除了国家保基本，个人支付以及真正意义上的商业保险外，也希望社会上在共同富裕的理念下建立慈善基金，能够给更多特殊人群托底。”宣建伟补充说。

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